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国寿医院理赔流程常见问题案例20页.pptx

  • 更新时间:2019-10-16
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保持仪容仪表端庄、自然得体,着装整洁;保持文明规范的行为举止,使用礼貌亲切的服务用语。接待客户要主动热情、耐心周到,对客户来有迎声,问有答声,去有送声,实行微笑服务。服务过程中应严谨规范、顾全大局,不得与客户发生争执,只能做理赔服务,不允许在医院推销产品。一经发现将取消其驻院代表的资格,并通报批评。每日必须按规定时间到岗,不允许串岗或不在岗,一经发现将取消其驻院代表的资格,并通报批评。

保险责任免除是什么?责任免除又称除外责任,是指保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围,是对保险责任的限制。保险责任免除条款是保险合同的重要组成部分。什么是意外伤害?意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的,使身体受到伤害的客观事件。(1)外来的:必须是外来的或外界原因造成的事故。此处外来的,是指伤害是由被保险人自身以外的原因造成的,被保险人本身并不能预见和控制的。(2)非本意的:必须是不可预料的意外事故,而不是故意制造的,无论直接或间接的故意均不属于意外事故。(3)突发的:必须是突然发生且瞬间完成的,即不能是日积月累形成的,如职业病造成的中毒和CO中毒是不同的。(4)非疾病的:即伤害必须是非疾病的 原因造成的,而且疾病造成的原因均不在意外伤害保险的范围内。如常见的高血压、脑出血、自发性气胸、自发性脾破裂、病理性骨折等均不属于意外伤害。

常见责任免除事项(短期险):一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;三、被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;四、被保险人猝死,但另有约定的除外;五、被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;七、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;九、被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;十、被保险人的精神和行为障碍;十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;十二、核爆炸、核辐射或核污染。

学平险:一、被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;二、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;三、被保险人的视力矫正手术或变性手术;四、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术;五、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;六、被保险人的遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。常件先天性疾病:先天性心脏病、先天性脑瘫、尿道下裂、鸡胸、漏斗胸、唇腭裂等等。附加住院医疗(长久呵护):一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;二、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术;三、被保险人的视力矫正手术或变性手术;四、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;五、被保险人的遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;六、因医疗事故导致被保险人支出的住院医疗费用。

小额险:被保险人酒后驾驶机动车;被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。康悦:一、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症;二、被保险人在本合同 生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗;三、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费,安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械;四、耐用医疗设备(指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用;五、未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。


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